Aanvraag machtiging van lozingspijp(en)

Met dit formulier kan je een machtiging aanvragen voor het plaatsen van (een) lozingspijp(en) voor het lozen van water naar een onbevaarbare waterloop van eerste categorie.

Contactgegevens

Code brief

Voornaam

Achternaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Gemeente

Provincie

E-mailadres

Wat wordt er geloosd?

Hemelwater

Welk bodemoppervlak is gekoppeld aan de afvoerpijp(en)? Meerdere antwoorden mogelijk.

Welk ander bodemoppervlak is gekoppeld aan de afvoerpijp(en)?

Wat is de totale oppervlakte die is gekoppeld aan de afvoerpijp(en)?

(Gezuiverd) afvalwater

Wordt er uitsluitend (gezuiverd) huishoudelijk afvalwater geloosd?

ja nee

Is er een individuele afvalwaterbehandelingsinstallatie (IBA) die al het afvalwater behandelt?

ja nee

Is er een septische put die al het afvalwater behandelt?

ja nee

Is er een lozingsvergunning beschikbaar?

ja nee

Lozingsvergunning opladen

Ondertekening

Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld

akker
dak
oprit
parking
andere